Тяжелые аллергические реакции. У пациентов, получавших парентеральную терапию кортикостероидами, наблюдались редкие случаи анафилактоидных/анафилактических реакций с возможностью шока. Необходимо принять соответствующие меры предосторожности с пациентами, у которых в анамнезе наблюдались аллергические реакции на кортикостероиды.
Синдром лизиса опухоли.
В постмаркетинговом опыте был отмечен синдром лизиса опухоли (СЛО) у пациентов с гематологическими злокачественными новообразованиями после использования дексаметазона отдельно или в комбинации с другими химиотерапевтическими агентами.
Пациенты с высоким риском (СЛО), а именно с высокой скоростью пролиферации, высокой опухолевой нагрузкой и высокой чувствительностью к цитотоксическим агентам, должны находиться под тщательным наблюдением и с соблюдением соответствующих мер предосторожности.
При применении системных глюкокортикоидов могут возникать потенциально серьезные психические реакции. Симптомы обычно появляются в течение нескольких дней или недель после начала лечения. Хотя уровень дозы не позволяет предсказать начало, тип, тяжесть или продолжительность реакций, однако, при применении высоких доз или при системном воздействии риски увеличиваются. Большинство реакций проходят либо после снижения дозы, либо после отмены, однако, не исключено, что может потребоваться специальное лечение. Пожалуйста, проконсультируйтесь при появлении тревожных психологических симптомов, особенно при подозрении на депрессивное настроение или суицидальные мысли. Также обратите внимание на возможные психические расстройства, которые могут возникнуть во время или сразу после снижения дозы /отмены системных стероидов, хотя о таких реакциях сообщалось нечасто.
Соблюдайте особую осторожность при рассмотрении вопроса об использовании системных кортикостероидов у пациентов с существующими или предшествующими тяжелыми аффективными расстройствами у них самих или у их близких родственников (включая депрессивное или маниакально-депрессивное заболевание и стероидный психоз в прошлом).
Нежелательные эффекты можно свести к минимуму, используя самую низкую эффективную дозу в течение минимального периода, а также вводя суточную потребность в виде разовой утренней дозы или, когда это возможно, в виде разовой утренней дозы в альтернативные дни. Требуется частый осмотр пациента, чтобы должным образом титровать дозу в зависимости от активности заболевания.
После парентерального введения глюкокортикоидов иногда возникали серьезные анафилактоидные реакции, особенно у пациентов с аллергией в анамнезе. Если возникает такая анафилактоидная реакция, лечите пациента адреналином и вентиляцией легких положительным давлением.
Кортикостероиды не следует использовать для лечения травм головы или инсульта, поскольку они вряд ли принесут какую-либо пользу, а могут даже нанести вред.
При лечении острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) терапию кортикостероидами следует начинать в течение первых 2 недель после начала ОРДС.
Недоношенные новорожденные
Имеющиеся данные свидетельствуют о долгосрочных нежелательных явлениях, связанных с развитием нервной системы, после раннего лечения (<96 часов) недоношенных детей с хроническими заболеваниями легких при начальных дозах 0,25 мг/кг дважды в день.
Гипертрофическая кардиомиопатия
Сообщалось о гипертрофической кардиомиопатии после системного введения кортикостероидов, включая дексаметазон, недоношенным детям. В большинстве зарегистрированных случаев это было обратимо после прекращения лечения. У недоношенных детей, получающих системное лечение дексаметазоном, следует проводить диагностическую оценку и мониторинг функции и структуры сердца
Отмена дексаметазона
Атрофия коры надпочечников развивается при длительной терапии и может сохраняться в течение многих лет после прекращения лечения.
Следовательно, отмена кортикостероидов после продолжительной терапии всегда должна быть постепенной, чтобы избежать острой надпочечниковой недостаточности, и постепенно снижаться в течение недель или месяцев в зависимости от дозы и продолжительности лечения.
Пациенты, принимавшие кортикостероиды в дозах выше физиологических (примерно 1 мг дексаметазона) в течение более 3 недель, отмена не должна быть резкой. Способ снижения дозы во многом зависит от вероятности рецидива заболевания. При отмене может потребоваться клиническая оценка активности заболевания. Если при отмене системных кортикостероиды рецидив заболевания маловероятен, но есть сомнения в отношении подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО), доза системных кортикостероидов может быть снижена резко до достижения физиологических. После достижения суточной дозы дексаметазона в 1 мг необходимо медленное снижение дозы, до полного восстановления гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой оси. Резкая отмена системного лечения кортикостероидами, с продолжительностью до 3 недель, уместна, если рецидив заболевания маловероятен.
Внезапное снижение суточной дозы дексаметазона после 3 недельной терапии до 6 мг вряд ли может привести к значимому угнетению гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы у большинства пациентов.
У нижеследующих групп пациентов постепенная отмена системной глюкокортикоидной терапии строго показана даже после 3-х недельного терапевтического курса:
- Пациенты, прошедшие повторные курсы системных кортикостероидов, особенно если принимали их более 3 недель.
- Когда данный курс назначается в течение первого года после прекращения длительного курса (месяцы или годы) глюкокортикоидного лечения.
- Пациенты, имеющие предрасположенность к надпочечниковой недостаточности за исключением терапии экзогенными кортикостероидами.
- Пациенты, принимающие дексаметазон в дозе превышающую 6 мг/сут.
- Пациенты повторно принимающие дозы в вечернее время.
При длительной глюкокортикоидной терапии любое интеркуррентное заболевание, полученная травма или хирургическое вмешательство требуют временного увеличения дозировки; если прием кортикостероидов был прекращен незадолго до этого то, возможно, потребуется их временное повторное введение.
Серьезные неврологические побочные реакции при эпидуральном введении
Сообщалось о серьезных неврологических явлениях, некоторые из которых приводили к смерти при эпидуральном введении кортикостероидов. Конкретные случаи, о которых сообщалось, включают, помимо прочего, инфаркт спинного мозга, параплегию, квадриплегию, кортикальную слепоту и инсульт. Об этих серьезных неврологических явлениях сообщалось как при использовании рентгеноскопии, так и без нее. Безопасность и эффективность эпидурального введения кортикостероидов не установлена, и кортикостероиды не одобрены для такого вида применения.
Пациентам, получающим кортикостероидную терапию и подвергающимся любому необычному стрессу, показано увеличение дозы быстродействующих кортикостероидов до, во время и после стрессовой ситуации.
Визуальные нарушения
При системном и местном применении кортикостероидов могут отмечаться нарушения зрения. Если у пациента появляются такие симптомы, как нечеткость зрения или другие нарушения зрения, его следует направить к офтальмологу для оценки возможных причин, которые могут включать заднюю субкапсулярную катаракту, глаукому с возможным повреждением зрительных нервов, вторичные глазные инфекции, вызванные грибками или вирусами, или редкие заболевания, такие как центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР).
Иммуносупрессия и повышенный риск заражения
Кортикостероиды, включая дексаметазон, подавляют иммунную систему и повышают риск заражения любым возбудителем, включая вирусные, бактериальные, грибковые, простейшие или гельминтозы. Кортикостероиды могут:
- Снизить устойчивость к новым инфекциям,
- Обострить существующие инфекции,
- Увеличивают риск диссеминированных инфекций,
- Увеличивают риск реактивации или обострения латентных инфекций,
- Маскируют некоторые признаки инфекции.
Инфекции, связанные с кортикостероидами, могут быть легкими, но могут быть тяжелыми и иногда смертельными. Частота инфекционных осложнений увеличивается с увеличением доз кортикостероидов. Следите за развитием инфекции и при необходимости рассмотрите возможность отмены дексаметазона или снижения дозы.
Не следует вводить дексаметазон внутрисуставным, интрабурсальным, внутрисухожильным или внутриочаговым путем при наличии острой местной инфекции.
Туберкулез
Если дексаметазон используется для лечения латентного туберкулеза или реактивности туберкулина, может произойти реактивация заболевания. Внимательно следить за такими пациентами на предмет реактивации. При длительной терапии дексаметазоном больные с латентным туберкулезом или туберкулиновой реактивностью должны получать химиопрофилактику.
Вирусные инфекции ветряной оспы и кори
Ветряная оспа и корь могут иметь серьезное или даже смертельное течение у неиммунных пациентов, принимающих кортикостероиды, включая дексаметазон. У пациентов, получающих кортикостероиды и не перенесших эти заболевания или не имеющих иммунитета, следует соблюдать особую осторожность, чтобы избежать заражения ветряной оспой и корью:
- Если пациент, получающий дексаметазон, подвергается воздействию ветряной оспы, может быть показана профилактика иммуноглобулином против ветряной оспы (VZIG). Если развивается ветряная оспа, можно рассмотреть возможность лечения противовирусными препаратами.
- Если пациент, получающий дексаметазон, заразился корью, может быть показана профилактика иммуноглобулином (ИГ).
Реактивация вируса гепатита В
Реактивация вируса гепатита В может произойти у пациентов-носителей гепатита В, получающих иммуносупрессивные дозы кортикостероидов, включая дексаметазон. Реактивация также может возникать нечасто у пациентов, получающих кортикостероиды, у которых, по всей видимости, инфекция гепатита В разрешилась.
Прежде чем начинать иммуносупрессивное (например, длительное) лечение дексаметазоном, обследуйте пациентов на наличие инфекции гепатита В. Пациентам, у которых имеются признаки инфекции гепатита В, рекомендуется проконсультироваться с врачами, имеющими опыт лечения гепатита В, относительно мониторинга и рассмотрения вопроса о противовирусной терапии гепатита В.
Грибковая инфекция
Кортикостероиды, включая дексаметазон, могут усугубить системные грибковые инфекции; поэтому избегайте использования дексаметазона при наличии таких инфекций, за исключением случаев, когда дексаметазон необходим для контроля реакции на лекарство. Пациентам, получающим хроническую терапию дексаметазоном и у которых развиваются системные грибковые инфекции, рекомендуется отмена дексаметазона или снижение дозы.
Амебиаз
Кортикостероиды, включая дексаметазон, могут активировать латентный амебиаз. Поэтому рекомендуется исключить латентный или активный амебиаз перед началом применения дексаметазона у пациентов, которые провели время в тропиках, или у пациентов с необъяснимой диареей.
Стронгилоидная инвазия
Кортикостероиды, включая дексаметазон, следует применять с большой осторожностью у пациентов с известной или подозреваемой Стронгилоидный инвазией (острицами). У таких пациентов иммуносупрессия, вызванная кортикостероидами, может привести к гиперинфекции и диссеминации Стронгилоидов с обширной миграцией личинок, часто сопровождающейся тяжелым энтероколитом и потенциально смертельной грамотрицательной септицемией.
Церебральная малярия
Избегайте применения кортикостероидов, включая дексаметазон, пациентам с церебральной малярией.
Саркома Капоши
Сообщалось, что саркома Капоши возникает у пациентов, получающих терапию кортикостероидами, чаще всего при хронических заболеваниях. Прекращение приема кортикостероидов может привести к клиническому улучшению саркомы Капоши.
Противовоспалительное/иммунодепрессивное действие и инфекция
Подавление иммунного ответа и функции иммунитета при системной глюкокортикоидной терапии повышает восприимчивость организма к инфекциям. Клиническая картина заболеваний может быть искаженной и течение таких серьезных инфекций как септикопиемия и туберкулез может быть замаскировано и распознано лишь на довольно критической стадии.
В некоторых случаях, например, при туберкулезе, вирусных, а также грибковых заболеваниях глаз необходимо сочетать глюкокортикоидную терапию с антибактериальной.
Особое внимание следует уделить заболеванию ветряной оспы. Заболевание ветряной оспы может иметь смертельный исход у больных с иммунодепрессией. Поэтому пациентам (а также родителям маленьких детей) не переболевшим ранее ветряной оспой, строго рекомендуется предостерегаться контакта с больными ветряной оспой или опоясывающим лишаем, а если этого избежать не удалось им необходимо немедленно перейти под строгий медицинский контроль. Неиммунизированнным, но подвергшимся контакту пациентам, принимающим глюкокортикоидную терапию или находившимся на лечении глюкортикоидами в течение предыдущих 3 месяцев, проводят пассивную иммунизацию иммуноглобулином опоясываюшего лишая. Иммунизацию необходимо провести в течение 10 дней после контакта. Если у пациента диагностируется ветряная оспа необходим строгий медицинский контроль и безотлагательные терапевтические мероприятия. Лечение глюкокортикоидами не следует прекращать, а дозу при необходимости следует увеличить.
Особые меры предосторожности
Особую предосторожность следует соблюдать пациентам с нижеследующими заболеваниями, планируюшим начать системную глюкокортикоидную терапию, и находиться под тщательным медицинским контролем.
- Остеопороз (в особой группе риска женщины в период постменопаузы).
- Гипертензия или хроническая сердечная недостаточность.
- Наличие в анамнезе прецендента острых аффективных расстройств (в частности, стероидный психоз)
- Сахарный диабет (или наличие семейной предрасположенности)
- Туберкулез в анамнезе, так как глюкокортикоиды могут способствовать его реактивации
- Глаукома (или наличие семейной предрасположенности)
- Печеночная недостаточность
- Почечная недостаточность
- Эпилепсия
- Язвы желудочно-кишечного тракта
- Мигрень
- Некоторые паразитарные инвазии, в частности, амебиаз
- При пролонгированном применении глюкокортикоидов может наблюдаться замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста)
- Синдром Иценго-Кушинга.
Инъекции в пространство между сухожильной оболочкой и сухожилием при лечении тендинитов или тендосиновитов следует производить с осторожностью, потому что в практике отмечены случаи разрыва сухожилий.
Применение в педиатрии
Глюкокортикоиды могут вызвать дозозависимую необратимую задержку роста у младенцев, детей и подростков.
Дексаметазон используется для лечения и профилактики хронического заболевания легких у недоношенных новорожденных (нелицензионное использование). Недавние исследования предположили связь между использованием дексаметазона у недоношенных детей и развитием детского церебрального паралича. В связи с этим необходим индивидуальный подход к назначению препарата, учитывая оценку «риск/польза».
Применение в пожилом возрасте
Обычные побочные эффекты системных кортикостероидов могут быть связаны с более серьезными последствиями в пожилом возрасте.
Такие пациенты должны находиться под непосредственным врачебным контролем для профилактики развития жизнеугрожающих состояний.
См. Раздел 4.5 (Краткая Характеристика Лекарственного Средства), чтобы узнать о взаимодействии с другими лекарственными препаратами.
Дексаметазон содержит натрий
Это лекарство содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия в расчете на 1 дозу, т.е. практически не содержит натрия.
Дексаметазон содержит метилпарабен и пропилпарабен
Препарат содержит метилпарабен и пропилпарабен, которые могут вызывать аллергические реакции (отсроченного характера) и в редких случаях, бронхоспазм.